Definition

Ett trycksår är en lokaliserad skada av huden och/eller underliggande vävnad vanligtvis över benutskottt, som ett resultat av tryck eller tryck i kombination med skjuv (1, 2).
Mer om tryckskador finns under www.1177.se/handboken
Gå in under ”Innehåll” och ”Trycksår”.

Klassifikation av trycksår

Kategori (grad) 1: Rodnad som inte bleknar vid tryck
Intakt hud (Hel hud) med rodnad på ett avgränsat område, vanligtvis över benutskott som inte bleknar vid tryck. Andra tecken som missfärgning av huden, värmeökning, ödem och förhårdnad av huden kan också indikera tryckskada. Kategori 1 trycksår kan indikera att personen är i riskzonen för att utveckla djupare trycksår.

Kategori (grad) 2: Delhudsskada
Delhudskada som visar sig som ett ytligt öppet sår med rosaröd sårbädd utan fibrinbeläggning. Kan också vara intakt eller öppen/sprucken serumfylld eller blodfylld blåsa. Såret är ytligt och kan ses som en blåsa eller en avskavning av huden.

Kategori (grad) 3: Fullhudsskada
Fullhudskada som även omfattar skada på, eller av underhudvävnad (subkutan) och som kan nå ner till, men inte genom, underliggande stödjevävnad (fascia). Subkutant fett synligt, men ben, sena eller muskler syns inte. Djupet på kategori 3 trycksår varierar beroende på antomisk lokalisation.

Kategori (grad) 4: Djup fullhudsskada
Djup fullhudsskada vävnadsskada som involverar ben, sena eller muskler. Kategori 4 trycksår kan involvera muskler och stödjevävnad (t ex fascia, sena, ledkapsel) vilket gör det sannolikt att osteomyelit och osteoit uppstår. Blottade ben och muskler är synliga eller direkt palpabla.

Vilka ska riskbedömas?

Alla patienter över 65 år som kommer i kontakt med hälso- och sjukvården.

Särskilt utsatta grupper

• Personer med nedsatt allmäntillstånd, sängliggande, rullstolsburna.
  
• Personer med otillräckligt näringsintag, inkontinens, nedsatt fysisk aktivitet eller svår smärta.
• Personer med höftfraktur, spinalskada, stroke.
  
  

Riskbedömning trycksår

Steg 1
Riskbedömningen ska göras med ett riskbedömningsinstrument, Modifierade Nortonskalan (NMS) eller motsvarande, i kombination med en klinisk bedömning.

Steg 2
Bedömning av patienters hudkostym, särskilt tryckutsatta områden, ska göras vid ankomst till sjukhus. Eventuella trycksår graderas enligt trycksårskort (kategori/grad 1-4).

Upprepad bedömning

Upprepad riskbedömning för trycksår och bedömning av patienters hudkostym ska genomföras vid försämrat hälsotillstånd, efter större kirurgiskt ingrepp samt inför utskrivning.

Vilka omvårdnadsåtgärder rekommenderas?

Hudvård

Använd inte massage som trycksårsprevention.

Lokal massage är kontraindicerad över hudområden med akut inflammation och där man kan förmoda att kapillärerna i huden skadats eller huden är skör. Lokal massagen kan inte rekommenderas som en strategi för att förebygga trycksår (4).

Använd mjukgörande medel för att öka fuktigheten och minska risken för hudskada.

Torr hud tycks vara en signifikant och oberoende riskfaktor för att utveckla trycksår (3, 4).

Skydda huden från att utsättas för alltför mycket fukt med en barriärprodukt - detta för att minska risken för tryckskada (4).

Vid behov kontakta Uroterapeut.

Näring som trycksårsprevention

Bedöm näringsstatus för alla personer i riskzon för trycksår inom alla vårdformer.

Eftersom undernäring är en reversibel riskfaktor för trycksår så är tidig upptäckt och behandling av undernäring mycket viktigt. Personer med trycksår eller personer i riskzon för trycksår kan också ha risk för undernäring och av den anledningen bör också näringsstatus bedömas för dessa personer. Använd ett accepterat och praktiskt instrument för bedömning av näringsstatus (3, 4).

Steg 1
Bedömning av patienters näringstillstånd initieras med nedan tre frågor. Bedömningen ska dokumenteras i journalen i enlighet med avdelningens lokala riktlinjer.

1. Har patienten minskat i vikt senaste tiden?
2. Har patienten någon form av ätsvårigheter? Tugg- eller sväljningssvårigheter, aptitlöshet, problem i munhåla eller med tandprotes, illamående?
3. Har patienten ett BMI under normalgränsen?

Om patienten har ett lågt BMI så behöver det inte innebära risk för undernäring men personalen bör ändå vara observanta.
*Längd och vikt: ska mätas på samtliga patienter som skrivs in på en vårdavdelning.

Steg 2
Om patienten uppfyller ett eller fler av ovanstående frågor så ska en BEDÖMNING av NÄRINGSTILLSTÅND utföras med SGA eller MNA, eller motsvarande, inom två dygn efter ankomst till avdelning.

Specifika rekommendationer:

Erbjud näringstillskott med högt proteininnehåll som tillägg till den vanliga maten till personer med risk för näringsbrist eller trycksårsrisk som beror på akuta eller kroniska sjukdomstillstånd, eller efter kirurgi (4).

Vid behov kontakta dietist.

Tryckavlastande underlag

Vilken madrass finns i vårdbädden? I val av lämpligt underlag bör faktorer som patienter rörelseförmåga i sängen, komfort, hudfuktighet och temperatur, samt andra omständigheter runt vårdsituationer beaktas.

En högspecificerad skummadrass bör användas framför en standard sjukhusmadrass av skum för alla personer som bedömts vara i riskzon för att utveckla tryckskada/trycksår. När högriskpatienter inte kan lägesändras manuellt så behövs aktiva tryckavlastande underlag eftersom dessa kan ändra de tryckfördelade egenskaperna (4).

Lägesändring för att förebygga trycksår

Lägesändring bör tillämpas för alla personer i riskzonen för att utveckla trycksår.

Lägesändring skall utföras för att minska tryckets varaktighet för att utveckla trycksår och styrka över utsatta områden på kroppen. Högt tryck över benutskott under kort tid och lågt tryck över benutskott under lång tid är lika skadligt (3, 4).

Hur ofta ska lägesändring ske? Frekvensen av lägesändringar påverkas av det tryckavlastande underlag som används (4).

Smärtbedömning och trycksår

Ett enkelt instrument för att skatta smärta och kunna ge en god smärtbehandling är den s k NRS-skalan "Numerisk smärtskala" eller VAS-skalan.

Patientinformation

I dialog med patient och närstående förklaras och diskuteras risker och åtgärder för att för hindra uppkomst av trycksår (2).

Dokumentera bedömning i vårdplan
Riskbedömningen måste dokumenteras för att säkerställa kommunikationen mellan olika yrkeskategorier och tillåta informationsutbyte i vårdteamet så att vårdplanering blir adekvat och ger möjlighet att följa en persons tillstånd över tid. Samtliga patienter som bedömts som risk för trycksår eller har trycksår ska ha en vårdplan. Alla åtgärder ska dokumenteras fortlöpande i sårbehand-lingsjournalen samt patientjournalen. Resultatet av bedömningen ska kommuniceras genom hela vårdkedjan.

Referenser

1. Ek, AK., Nordström, G & Lindgren, M. (2009). Kvalitetsindikatorer för patienter med eller med risk för trycksår. I kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. Svensk sjuksköterskeförening. (Ed Idvall, E). Svensk sjuksköterskeförening. Gothia Förlag Stockholm, s 147-164.
2. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). (2008). Förebygg trycksår i samband med vård.
3. National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and Treatment of pressure ulcers: Clinical guidelines. Washington DC: National Pressure Advisory Panel; 2009.
4. Tryckårsprevention. Kortversion av riktlinjer. 2009. Http://www.swenurse.se/Sektioner-och-Natverk/Sarsjukskoterskor-i-Sverige/Konsensusdokument/(NPUAP-EPUAP-Guidelines-for-Pressure-Ulcer-Prevention-and-Treatment/2010-04-30

Förbandsrekommendationer (Bilaga 1)

Kategori (grad) 1: Rodnad som inte bleknar vid tryck

Kategori (grad) 2: Delhudsskada

Tegaderm
DuoDERM thin
Tegasorb thin
DuoDERM Signal

Kategori (grad) 3: Fullhudsskada

Kombination av förband

Kategori (grad) 4: Djup fullhudsskada

Kombination av förband